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Consiglio Direttivo
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Ammissione Socio Tecnico (Haloterapista Accreditato A.I.Ha.M.)
Nome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice Fiscale o Partita IVA
Email
Telefono
Indirizzo di residenza (via/piazza)
CAP
Città
Provincia
Stato
PEC
Indirizzo domicilio (se diverso)
Lingua preferita
IT
ENG
Nome Centro Accreditato
Città Centro Accreditato
Ruolo Tecnico
Operativo
Ambientale
Organizzativo
Altro
Nome Responsabile del Centro
Email Responsabile del Centro
Attestati Formazione Tecnica (opzionale/consigliata)
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Dichiarazione
Dichiaro che l’attività svolta è tecnico-operativa/ambientale/organizzativa e non sanitaria/clinica.
Dichiarazione Responsabile Centro (opzionale/consigliata)
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